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孩子顽皮胡闹也许是种病

去年9月上海嘉定区一所学校有个二年级学生,引发了家长和学校对峙,网友和网友争吵。一个拥有23年教龄的班主任甚至表示“只要这个孩子来上学,我就不做班主任了”“我为这个孩子已经付出全部的爱,心力交瘁到濒临崩溃”。开学第一天,得知要继续与这个孩子同班,该班十余位家长非常不满,跑到校长室“讨说法”,担心自己的孩子受影响。这位引起师生公愤的孩子到底做了什么事呢?原来这个孩子上课坐不住,做怪脸,发出怪声,打骂同学。那这是小孩的品德问题吗?不是。原来这个孩子是得了一种病。到底什么病呢?有的网友说:小孩得的是“小儿多动症”。那什么是“小儿多动症”呢?

ADHD

小儿多动症

什么是ADHD?

早在1845年,德国的霍夫曼医生第一次把儿童活动过多看成是一种病态。1902年,英国儿科医生George Still首次描述一项与ADHD近似的病征。1937年布雷特得利医生采用安非他命(苯丙胺)治疗取得良好的效果,但这种疗法在20世纪50年代以前不太普遍。从20世纪50年代起,学者对此症的命名开始与脑功能障碍联系起来,叫“轻微脑功能失调(MBD)”。80年代,也有人把这病与味精联系起来,称为“中国餐馆综合症(Chinese Restaurant Syndrome)”,后来证实,那是子虚乌有的。1987年,《美国精神障碍诊断统计手册》第三版的修订版(DSM-Ⅲ-R)认为注意力缺损是主要的,而多动现象只是从属因素,并首次使用了“(Attention-Deficit Hyperactivity Disorder 简称ADHD )注意力缺损及多动障碍”这一术语,并且列出了鉴别ADHD的14种标准,所以现在“小儿多动症”的正确名称就是“注意力缺损及多动障碍(ADHD)”。

那么本文开头的那个孩子是不是“小儿多动症”呢?让我们再来看看ADHD有哪些主要的症状:

ADHD的症状可分为两大类,一类是原发性症状,另一类是原发症状所导致的问题称之为继发性症状。

ADHD的原发症状

1.注意困难。也就是注意力不能集中,这是儿童多动症最关键的症状。这种注意力不集中,不仅表现在儿童不感兴趣的事物上,在令他感兴趣的事物上也是如此。因而做事常常有头无尾,半途而废,在课堂上,东张西望,心不在焉;做作业的时候拖拖拉拉,粗心大意,不能顺利完成作业。

2.活动过多。就所谓“小动作特别多”,这是儿童多动症最显著的特点。家长也往往就因为这个原因带儿童去看病。这种儿童的多动与一般儿童的调皮好动不同,因为其活动是杂乱无章的,缺乏组织性和目的性。

3.行为冲动,情绪不稳。所谓做事不经过大脑,行为先于思维,做事不考虑后果,行动具有突然性,所以往往惹事生非。上课时,他们会突然无故得喊叫或随便插话。有些孩子喜欢和比自己小的孩子一起玩儿,这实际上也是情感脆弱的一种表现。

4.神经系统功能失调。有许多患儿有着知觉活动和综合分析方面的障碍。比如在临摹图画时分不清主题与背景的关系,也不能把图形中的各部分综合成一个整体。大概有一半患儿动作协调性差的问题,比如系纽扣、鞋带时动作比较笨拙。还有时间定位等感知障碍,如分不清左右,把6看成9,把b看成d,文字倒读,写反字。还有些患儿听觉的辨别功能也差,容易混淆相似的声音,并有可能有口吃,语言表达能力差等。

ADHD的继发症状

由于上面的原因,患儿就会出现接下来这些问题:1.学习上出现困难,学习成绩下降。2.不能遵守课堂纪律,惹是生非,欺负同学。3.老师批评、家长打骂导致失去了学习的兴趣,对自己的能力没有信心。厌恶、不满就会产生对立和反抗。甚至出现反社会的行为。

可能有些网友会问了:“上述这些表现好像很多孩子身上都有,那会不会这些孩子都是ADHD呢?”答:“应该说,正常的儿童平时也比较爱动,但他在特定场合下能够约束自己,而患儿则不能。”也有网友说:“让多动症的孩子去搞体育不是很好吗?都是运动。最好去踢足球,反正中国足球这么臭,球员都不喜欢跑。多动症患儿比他们跑动多。”答:“所有竞赛性运动,都有比较严格的纪律和规范,而这些纪律和规范对于ADHD患儿来说,是很难去遵守的”。所以,中国足球大家还是不要抱太大希望。希望越小,失望越小。

接下来该提到对于这些孩子,怎么去治疗了。

说到治疗,先要了解病因,那就先啰嗦几句病因,然后再说治疗。

哎,又不得不来上一句很悲催的话了:“多动症的病因至今尚不十分清楚。”不过还不用完全失望,因为:可以肯定,它是由不同的原因引起的一组综合症状。目前的研究大致考虑到以下几种原因:1.由于某些酶的活性降低,使神经突触间隙中的儿茶酚胺类神经递质的有效浓度不足,以至于信息下达受到影响,导致自制能力不足而产生了相应的一系列的症状(神经生理基础异常)。2.儿童长期处于慢性低度觉醒状态,这使儿童对特定的刺激不够敏感(觉醒不足)。3.额叶功能失调。4.铅的慢性中毒或其他重金属摄入过量(所以要避免儿童摄入含重金属的食物和药物,如朱砂、雄黄等)。5.遗传因素。6.产前,产时或产后的轻微脑损伤(人类生产总是伴随着巨大的风险)。7.家庭因素。家庭中父母争吵,打骂孩子都会造成孩子心理上的压抑,这也可能是病因。所以家庭还是和睦一些吧,受伤害的不止是父母,还有孩子。

ADHD的治疗

药物治疗。用来治疗ADHD的药物,是一种中枢神经兴奋剂。也许有人认为:小儿多动不是兴奋了吗?为什么还要用“兴奋剂”呢?原来,小儿多动并不是大脑太兴奋了,而是大脑兴奋不足,从而导致了患儿注意力受到了压制,患儿才会自己不能控制住自己,产生多动。所以治疗当然就要用上中枢神经兴奋剂了。这种兴奋药有苯丙胺和哌甲酯(利他林)。刚才这类药,是治疗大脑兴奋度不够的,但也有些患儿是由于大脑兴奋度过高引起的,这时就不能再用中枢神经兴奋剂了。而且,兴奋剂的副作用也比较明显,厌食、恶心、心跳加快、血压升高以及生长迟缓等等。所以治疗一定要听从医生的嘱咐。除了中枢兴奋剂以外还有α2肾上腺素能受体激动剂,如可乐定和胍法辛疗效较好,且副作用较少,推荐单独用药时首选(B类证据)。联合应用哌甲酯和可乐定比单用两者之一效果更好(B类证据)。

再有就是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂:托莫西汀,国外应用效果较好(A类证据)。由于ADHD的病因是综合性的,所以治疗也应该是一种综合性模式。如何一种单独的治疗方法都是片面的。所以,除了药物治疗还必须要有“行为矫正法”“认知行为干预”等等(限于篇幅不再详细叙述)。大多数患儿到了青春期,原有的症状会自然消失,只有少数人在成年后有性格上的缺陷。

总的来说,“小儿多动症”的“多动”只是一个表现,真正引起“多动”的是“注意力缺损”。正是由于注意力不能集中,孩子控制不住自己,才表现出多动,小动作不断。上课不能安静,既影响老师上课,又影响同学们听课。讲又讲不听,骂又骂不得。老师不崩溃才怪。所以有必要让老师和同学了解这个病,采取正确的方式应对,这也是我写此文的目的。在疾病预防方面,有些先天性的因素,我们没法把握。但有些后天的因素,我们还是能够做到的,比如不要让孩子重金属摄入过量,远离含有朱砂、雄黄的中药。给孩子创造一个和睦的家庭环境。有病不要隐瞒,要与老师和同学们多沟通。老师和家长要通过循序渐进的方法,引导孩子集中注意力。这些孩子智力没有问题,所缺的就是注意力不能够集中。在给孩子讲解知识的过程中,要同时注意孩子的反应,引导孩子延长集中注意力的时间,适当的鼓励孩子,引导孩子提高学习的兴趣。家长还必须与医生多沟通,告诉医生孩子服药后的反应。让医生更全面的病程,更好的选择和使用药物。

那么,文章开头那个孩子是不是ADHD呢?我觉得不是,应该是“抽动秽语综合征(GTS)”。

为什么?原因是那个小孩“做怪脸”。做怪脸是由于脸部肌肉抽动引起的,而不是注意力缺陷引起的。下面就来说一下这个病。

什么是GTS?

抽动秽语综合征,称作Gilles de la Tourette 综合征(GTS),也称Tourette综合征 (TS) ,因法国神经病学家Gilles de la Tourette 于1885年首次对该综合征作了详细报道而得名。GTS也是儿童发病,男孩比女孩多。GTS的发病机制又要引用一句老话了“还不十分清楚”。但也有一些原因是得到证实的:1.可能为一种影响突触的神经递质(如多巴胺)代谢障碍。2.多数呈染色体显性遗传。但至今仍未有准确的基因定位。该病的病理表现为皮质-纹状体-丘脑环路的去抑制状态,同时伴随尾状核功能的过度活跃,导致不自主抽动与行为紊乱。简而言之,这是一种锥体外系兴奋的疾病,和这类似的还有舞蹈病等等,而与之相反,锥体外系受抑制的疾病就是帕金森氏病(震颤,行动迟缓)了。GTS病程通常是缓慢的,可持续至成年。能够通过药物治疗控制或缓解的大概有一半的患者。还有许多患者的症状是呈波动性的,可以长期不愈。但其智力和寿命一般不会受到影响。

GTS大约有80%的患儿有前驱症状,可以表现为某种感觉上的异常,或者是一种难以形容的不舒服的感觉。如:①眨眼前眼部烧灼的感觉;②颈部肌肉紧张或者疼痛性痉挛,需要通过伸展颈部或点头才缓解的;③肢体紧缩感,伸展手臂或腿才能缓解的;④喷鼻前的鼻阻塞感、清嗓音或发出呼噜声前的干燥感和咽喉痛;⑤扭动肩膀前的搔痒感;⑥较罕见的是患者对他人或他物出现的异常感觉障碍,需通过触摸或袭击别人而得到缓解。

GTS发病的症状是从头面部开始的,症状也是从简单到复杂。先开始出现眨眼、撅嘴、扮怪脸、喷鼻、甩头、点头、颈部伸张和耸肩等等。症状加重后出现四肢和躯干爆发性不自主运动,如出现一侧上肢投掷运动、转圈、踢腿、顿足、躯干弯曲和扭转动作、腹肌收缩等。抽动发作频繁,一天10余次甚至数百次,精神紧张时加重,精神松弛时减轻,睡眠时消失。该病除了运动性抽动之外,发声抽动是本病另一个特征,约30%~40%患者因喉部肌肉抽搐时发出重复爆发性无意义的单调异常喉音,如犬吠声、吼叫声、喉鸣声、嘿嘿声、咂舌声等,或刻板地发出咒骂、粗俗和淫秽言语(秽语症)。除此之外患儿还有强迫症(OCD)和注意力缺陷多动障碍(ADHD)等行为障碍问题。

大家是否感到奇怪,为什么症状会先从头面部开始然后向躯干四肢发展。其实,人的生长发育也是这个顺序,离大脑近的先发育,离大脑远的后发育。就所谓“二月抬头七月坐,十二个月会走路”。

GTS在治疗方面的药物不少。而且有些副作用还特别多。所以药物的选择就一定要听从医生的意见。千万不要自己盲目服药。因为每个患儿的症状侧重不同,轻重不同,对副作用的耐受不同,这就确定了医生在选择上的不同。所以,我在这里介绍一下和药物同样重要的健康教育和心理行为治疗。

针对GTS的健康教育

教育目标:患儿、患儿父母、老师以及其他与患儿有较多接触的人员。

教育内容:应告知他们,患儿的抽动以及行为障碍是一种病态,是患儿自己无法控制的,并非是品质问题。

健康教育方式:对个人:个体指导、口头讲解、根据对象的不同心理状态、文化层次及家庭社会因素等,因人而异进行施教。对公众:科普宣传、专门网站等。

1.针对患儿:让患儿认识到自己的病是可以治疗改善的,不需要紧张,更不需要有自卑感,要有增强战胜疾病的信心;还有鼓励孩子多与人交往,多参加活动,家长和学校老师要帮助患儿获得同学们的接纳。

2.针对父母:让父母意识到对患儿的关爱和理解是极其重要的。在某种程度上可以减轻抽动的发作。相反如果父母过多给患儿以责备、惩罚和忽视。将有可能加重抽动的发作。家长要增进与孩子的接触和交流沟通,稳定孩子的情绪,缓解其恐惧与焦虑;同时也不要因为患儿有病就过分溺爱和顺从。如果已经使用药物者,就需遵医嘱全程用药,不能随意停药及调整剂量。要完全了解和注意药物的不良反应,有问题必须及时就医。

3.针对老师可以用口头或者书面的形似告知老师有关的医疗知识,并通过老师教育其他同学不要因为患儿的怪异动作而讥讽、嘲弄或歧视患儿。并帮助患儿融入集体,消除患儿由疾病引发的紧张、自卑心理;同时,老师要对患儿更加爱护,帮助其解决由于疾病带来的生活和学习上的不便。家庭、学校和社会都要为患儿创造一个宽松的学习和生活环境,以最大限度减少抽动症带给患儿的不良影响。

针对GTS的心理行为治疗

心理治疗主要是针对患儿进行心理调节和疏导。鼓励患儿建立良好的心理状态,消除紧张心理,尤其要消除自卑心理。行为治疗可以做包括:①习惯反向训练:即利用对抗反应来阻止抽动发作。比如针对发声性抽动,对抗反应可采用紧闭嘴,通过鼻腔进行慢节奏深呼吸以阻止发声性抽动的发生;针对运动性抽动,相反的对抗反应是拉紧与抽动相对应的肌肉。②正性强化训练:要求家长帮助患儿用意念克制自己的抽动行为,只要抽动有减轻,家长给予适当表扬和奖励。③松弛训练:教患儿学会以系统的方式轮换地紧张、放松某一肌群,患儿经过反复训练,可以使抽动症状减轻。④消极练习法:令患儿在指定时间里(比如15分钟到半小时)进行有意识地重复做某一种抽动动作,随时间进展,患儿逐渐感到疲劳,抽动频率就会减少,症状就能减轻。行为治疗可采用一种或者多种联合方法,根据患儿的不同表现,慢慢找到适合的训练方式。有一点必须提出上述方法的有效性没有进行系统的研究。

总结一下抽动秽语综合征。这个病的主要特点是:运动性抽动和声音抽动。先是头面部肌肉抽动。从“扮怪脸”发展到“转圈、踢腿”。从“单调重复的喉音”发展到“粗俗、淫秽的言语”。在治疗上同样要注重药物和健康教育、心理行为治疗相结合,医院、家庭、学校相配合的治疗手段。让患儿有一个宽松和谐的生活和学习环境。另外,这个病有80%的患儿有前驱症状,家长要及时注意到这些症状,及早的进行诊断和治疗。这对减轻和延缓发病也是有意义的。

在这篇文章里,我介绍了“小儿多动症(ADHD)”和“抽动秽语综合征(GTS)”两种疾病。这两种疾病都是能让老师崩溃的,而且还会给大家造成一种“小孩品德有问题”的假象。而这些孩子却是无辜的,他们是需要我们去怜爱、去理解、去帮助的。如果我们去指责、去疏远、去歧视,那将会给这些孩子再一次的伤害,而且这种心理上的伤害会比肉体上的伤害更严重、更长久。我们今天的鼓励和包容,将来社会上会多一个帮助我们自己的人;而我们一时的不理解,将来社会上就会多一个伤害我们自己的人。为他人同时也是为自己,这就是我写这篇文章的初衷。




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