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产后何来“风”与“凉”?

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孕期和产后手关节痛,中医认为是产妇没有坐好月子:洗了冷水、吃了冰冷食物,或者受了风寒所致;所以产妇要禁止接触冷水、不能洗头洗澡、不能开窗透气。结果,有大热天因穿着过多,在闷热的屋子里“坐月子”导致热射病(中暑),甚至失去生命者。

尽管现代医学对坐月子已经做了彻底的否定,但坐月子的风俗在华人孕产妇中还有很大的市场。对坐不好月子会如何影响一生的各种传说,至今影响着广大的妇女的生活习惯,甚至很多高学历者也对坐月子趋之若鹜。

所谓“风”“凉”所致的传言,实际上就是说的产后关节疼痛。我国现代医学妇产科学界一直没有对此做过正面回应,所有的《妇产科学》教科书都没有描述过这类疾病或症状,连一句提及的话都没有。最近查阅了文献,发现这个问题在国外早有描述,虽然分属两种不同的疾病腕管综合征和腱鞘炎,但有必要在这里一起介绍。

先说孕产妇“腕管综合征”。其特征是孕产妇的手、腕疼痛,并可以放射到前臂甚至肩膀。其发生机理是手腕处腕管内的正中神经受压,少见情况下是尺神经受压所致。典型症状是孕产妇一支手或双手内侧有烧灼感、麻木感、针刺感,手指感到麻木或者没感觉,80%的患者呈双侧性。腕管综合征通常在有些孕妇的第四胎时才有症状,新发症状者一般越来越少。也就是说,如果第一次妊娠没有出现该病,以后发生的几率也不高。从报道看,该病发生率1%~2.4%不等。

腕管综合征是一种自限性疾病——不经任何治疗,就可以自己痊愈——仅少数患者需要对症或手术治疗。夹板对手腕有轻微的固定作用,常需在夜间使用。有报道在132位患者中,夹板治疗使80%的患者症状缓解,仅3位患者需要手术减压。

偶尔有患者需要注射可的松或手术减压,但绝大部分患者的症状和体征在产后一般会自然消失。可的松的用法是将氢化可的松25~50mg注入到腕管内,可以缓解症状达3月之久。但有报道认为,大约11%的患者需要手术减压。在极少见情况下,患者会在产后出现症状复发,需要手术减压。

孕期和产后手关节痛的第二种可能是孕产妇“腱鞘炎”。这个疾病1895年就已经由瑞士外科医师De Quervain进行了报道,所以国际上称此病为De Quervain 病(de Quervain disease)。由于同名的一种甲状腺炎也叫De Quervain病,所以现在更多人称之为De Quervain 腱鞘炎(de Quervain’s tenosynovitis)。此外,腱鞘炎也称为黑莓指(BlackBerry thumb)、游戏指(gamer’s thumb)、洗衣工扭伤(washerwoman’s sprain),桡骨茎突腱鞘炎(radial styloid tenosynovitis)、狭窄性腱鞘炎(de Quervain’s stenosing tenosynovitis)、妈妈腕(mother’s wrist)或妈妈指(mommy thumb)等。顾名思义,这个病不仅出现在妈妈身上,而且容易出现在喜玩手机或游戏的年轻人身上,也容易出现在洗衣、缝纫、编织等需要长时间使用拇指的某些职业上。这些职业被称为腱鞘炎的高危职业。就连保龄球、高尔夫球爱好者也容易得腱鞘炎。

目前,腱鞘炎的致病原因还不清楚。多数人认为是由于某些重复性的动作,使拇指产生过度的收缩活动所致。某些需要快速工作的工人,如有长期重复的捏、抓、推、拉等动作,也被视为高危因素。孕产妇容易得这个病,被认为是与激素过多导致的水钠潴留有关。但难以解释的是,一些围绝经期的妇女,也常会有腱鞘炎。

该病的诊断主要根据症状、病史和体征作出。其中,Finkelstein试验常用来诊断腕部疼痛患者是否患腱鞘炎。试验时,医师抓住患者的拇指使其偏向尺侧(即小拇指这一侧),如果在这个过程中桡骨远端(即大拇指这一侧)出现疼痛即为该试验阳性。这个试验还可以由患者自测,即“握拳尺偏试验”:患者四指包住拇指握拳,然后拳头朝尺侧偏离。如果桡侧出现疼痛即为阳性。YouTube上面有视频演示。

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“握拳尺偏试验”(图片来源:梅奥诊所

鉴别诊断主要要与第一腕掌关节的骨关节炎、Intersection 综合征和Wartenberg综合征一起进行;其中,Intersection 综合征的疼痛更多出现在前壁背部的中段,大约在腕关节下方2~3英寸(5~9厘米处)。

该病也是一个自限性疾病,多数人无需治疗,疾病会自然消失。但不消失的患者,则应该采用皮质激素治疗甚至手术治疗。从1955年起,开始使用皮质激素进行注射治疗。大约在1972年左右,McKenzie提出皮质激素注射为一线治疗方案,手术仅用于激素治疗失败的患者。有报道说,激素注射的有效率可高达68~95%;Meta分析发现,皮质激素注射治疗的有效率达50%。对于激素治疗失败的患者,建议手术治疗。

激素治疗仅注射1次。对于失败患者,重复注射不提高治愈率。一般建议激素治疗后6周评价治疗效果,也就是说,激素治疗6周后无效的患者,才建议手术治疗。但这些报道都存在一个问题,就是没有考虑到自愈性患者的比例,所以这里的治愈率仅供参考。

没有任何文献提示该病与接触水有关系。相反,有医院建议腱鞘炎患者,在疼痛难忍时,可以采用冷敷患处的办法减轻疼痛。另外,如果孕产妇在孕期或产后发生了严重的腱鞘炎,应该休息患处,避免重复动作如怀抱婴儿,以免加重病情。

原则上两个疾病应该予以鉴别,有报道称,在6例产后腱鞘炎患者中,有2例患者合并有腕管综合征。二者的鉴别要借助于神经传导检查。有报道认为,2/3的腕管综合征妇女,在腕管处有急性正中神经病变,表现为运动或感觉传导阻滞,或者二者均有。其中10%的患者,有神经的重度退行性改变。

我国妇产科医师对这两个病都比较陌生,可能与教科书中鲜有介绍有关。在《威廉姆斯产科学》第21版中,“腕管综合征(carpal tunnel syndrome)”属于妊娠期“神经与心理异常”;而“腱膜炎”多在骨科学中才有极少文字的描述。这也可以解释,为什么在这么长时间内,对中医关于产后关节疼痛的解释,鲜有人驳斥了。

转载声明:本文来自科学公园




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